4+7药品集采扩围落地在即，专家解析防范断供、用好剩余量
今年9月，国家药品集中采购从11城市试点到推向全国，25个药品品种再次实现大幅降价。随着近日多个省市扩围工作实施方案的陆续发布，4+7全国扩围的中选结果落地在即。
所谓药品“4+7”带量采购，即首先在11个城市做试点，将医保药品目录制定、医保支付价的确定和药品采购价的谈判三者合一，以国家为单位进行药品的集中采购。试点的行政区域包括北京、上海、天津、重庆4个直辖市，以及广州、深圳、沈阳、大连、西安、成都、厦门7个城市。
药品集中采购从试点到扩围全国产生了哪些新变化，在试点中患者对于降价药品接受程度如何？11月2日，中国医药物资协会主办的国家药品集中采购扩围实施政策座谈会在京举行，多位专家对上述问题进行了讨论。
规则重大改变，防范断供风险
从去年6月20日，国务院常务会议上国家药品集中采购试点筹备工作启动，到今年9月国家联合采购办公室发布《联盟地区药品集中采购文件》，4+7药品集中采购试点从原来的11个城市正式推向全国。
药品集中采购进行了两轮，此次采购扩围发生了哪些变化？中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾对澎湃新闻表示，中标企业由原来的独家变为了三家企业，规则的改变是最大的变化。
此前4+7城市试点药品集中采购的25个药品品种中，按价格确定同品种符合申报条件的企业数量大于等于两家的，最低报价企业获得申报品种的预中选资格，价格次低者作为中选候选企业，在中选企业无法保障供应时备选。
按照此前国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，中选的品种企业将独占试点地区公立医疗机构的该品种药物采购量，而这一采购量是在试点地区公立医院机构报送采购量基础上，按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%-70%估算采购总量，进行带量采购，量价挂钩、以量换价最终形成药品集中采购价格。
从试点到扩围，今年9月《联盟地区药品集中采购文件》一经公布就引发了广泛的关注。此次轮扩围对规则的改变将产生什么样的影响？
“应该说只是25个品种未变，其他变化都挺大。”牛正乾在回复澎湃新闻提问时表示，从独家中标变为3家中标主要是防范可能出现供应保障的风险(比如某家企业出现突发事件，或者保障能力跟不上)，但患者的选择方面没有变化，在某个局部区域，还是相当于中标品种独家供应。
此外，根据新方案，企业的申报价不应高于4+7中选药品按现行药品差比价规则折算后的价格，确定报价最低的3家企业获得拟中选资格，申报企业不足3家的，以实际为准。获得拟中选资格的企业及申报品种，统一进入供应地区确认程序。
同时，此次集采在规则设置上也更为严格。方案设立了“违规名单”，申报企业、中选企业以及配送企业如果存在提供回扣、商业贿赂、以低于成本价恶意竞争、提供虚假文件、不履行供货承诺、药品发生质量问题等，都将被纳入名单。纳入名单的轻则取消申报资格、中选资格，重的将禁止两年内参与联盟地区药品采购。
用好剩余量，让患者用脚投票
药品集中采购对于患者而言，最明显的变化莫过于药品价格的下降，以常用药、用量大的调节血脂药阿托伐他汀为例，此轮采购扩围中选企业为齐鲁制药(海南)有限公司、兴安药业有限公司、乐普制药科技有限公司。其中，齐鲁制药(海南)有限公司生产的规格为10mg×14片的此药价格为1.68元/盒，降幅近97%。
作为医院直接管理药品的专家，宣武医院药学部主任张兰通过药品集中采购试点近一年来的数据分析发现，价格可能会导致一种中标药品用量在一段时间内发生变化，但是在这种政策性的波动之后，医生处方行为和患者用药行为还是会根据用药的科学性回归到一个正常的状态。
这样的大幅降价实现了试点方案中的药价明显下降，减轻患者药费负担的目标。但是在此前试点中的一些新情况也引起了专家的注意。牛正乾所在的中国医药企业管理协会最近在药品集中采购的试点城市发起了一项调研。
“我们调研了500名医生和500名患者，60名医院管理者还有50家药企。药价下降明显，老百姓获得感增强，这个成绩是值得肯定的。”牛正乾表示，在实际执行过程当中，有的患者担心药品实际选择变少了，加上患者用药习惯导致一些患者想换回原来的药，不用中标药。
牛正乾介绍，从调研的情况来看，68%的受访医生都遇到了患者拒绝使用中标药，40%医生表示有患者要求换药，并且换回原来使用药。
患者不用中标的低价药物有多方面的考虑，在宣武医院药学部主任张兰看来，这其中有患者用药习惯以及对原研药的信赖等等因素，临床医生除了给予患者科学的用药指导，提高患者对于仿制药(中标药物多数为仿制药)的科学认知，也要尊重患者的选择。
其实在药品集中采购试点方案中就考虑到了这一情况。按照采购方案对中标药品的采购量按照医院年度该药品总用量的60%-70%进行估算，剩余用量各个公立医疗机构仍可采购省级药品集中采购的其他价格适宜的挂网品种。
“之所以会留30%的剩余量，我个人认为其实也是要给政策执行留一点空间，如果说一下子百分之百，政策刚度太强，未必效果最好。”张兰认为，这个剩余用量是留给患者选择的，也是留给市场竞争的，更是留给政策完善的空间。
